Novo entendimento desobriga operadoras de planos de saúde a dar cobertura do que não está na lista da ANS - Crédito: Unicef/ONUA decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça), neste mês, que mudou para ‘rol taxativo’ a lista de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que orienta a cobertura dos planos de saúde, preocupa pais e mães de pessoas com TEA (transtorno do espectro autista). O novo entendimento permite operadoras de planos de saúde a não estarem obrigadas a dar cobertura do que não está na lista da ANS.
A mudança afetaria custeio de exames, terapias e até mesmo fornecimento de medicamentos. Antes do julgamento do STJ, o entendimento era de que poderia se recorrer à Justiça para conseguir a cobertura de procedimentos que não constassem na lista. No caso do tratamento para autismo, a ANS limita o número de sessões de terapia, mas muitos pacientes necessitam de mais sessões e outros procedimentos para eficácia do tratamento.
Segundo a douradense Jessica Cariaga, que tem dois filhos com TEA e membro do grupo de mães de autistas “Juntos Somos Mais Fortes”, a medida já está prejudicando crianças. Ela explica que as operadoras “podem se negar a pagar tratamentos que não estão no rol. O rol é atualizado a cada seis anos. Para autista, tem diversos tratamentos e alguns ainda não se encontram lá, o que dá embasamento para eles negarem”.
“Na realidade isso impacta muito para todo mundo. Eu tenho participado de grupos de nível nacional que estão pressionando por projetos de lei que possam mudar essa decisão. Nosso grupo, por ser pequeno, está ajudando, sentido nas redes sociais e abaixo-assinado online, além de tentarmos dar suporte para pais que ainda estão perdidos com tudo isso”, afirma.
A ativista ainda esclarece que mesmo antes da decisão, já era difícil conseguir acesso a alguns procedimentos pelo plano de saúde. “Eu tenho uma liminar de um tratamento do meu filho que plano já tinha pedido para derrubar, já usando a justificativa de que não estava no rol. E pelo SUS já é difícil você conseguir atendimento. Por exemplo, aqui em Dourados está sem neuropediatra, psiquiatra infantil e diversas terapias também”, relata.
“Sempre tentaram barrar o atendimento. Você conseguir determinadas terapias, principalmente no caso de crianças autistas e tudo mais é muito difícil. Eles sempre colocam poucos profissionais para atendimento. Existe a fila de espera. Ou você tem que tirar do bolso e depois tentar recorrer a reembolso. Então, sempre você tem que judicializar de qualquer maneira”, diz a mãe de autista.
Para ela, um projeto de lei poderia mudar a situação. “Eu acredito que possa aumentar esse rol. Que seja feito de uma maneira realmente decente. Falando dos meus filhos autistas, os tipos de terapias para cada um são diferentes. Para o autista não existe uma terapia fixa para cada um. A gente trabalha com espectro e dentro do espectro do autismo existem diversos níveis de suporte com dificuldades diferenciadas das crianças. Então as terapias também são diferenciadas e é complicado isso”, justifica.
“O rol ser taxativo dá ao plano todo o poder de manipular o sistema. E só os pais que tem condições de pagar um advogado especializado ou defensoria, ou os pais que sabem que tem esse direito. A gente paga o plano de saúde e a gente tem o direito de usá-lo de acordo com o que é melhor para o tratamento da pessoa”, defende.
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